A 4ª Vara Cível da Capital determinou que a Unimed Seguro
Saúde autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar de criança
diagnosticada com transtorno do espectro autista. Menino compareceu a
consulta com o neuropediatra e foi encaminhado para tratamento com
diversos profissionais de especialidades diferentes. Ao tentar agendar
consultas e sessões, a mãe da criança encontrou diversas barreiras, não
conseguindo iniciar os procedimentos.
Segundo os autos, os
genitores do autor buscaram clínicas contidas na rede credenciada,
contudo, elas atestaram não ter disponibilidade de vagas. Em alguns
casos, os responsáveis também encontraram outros obstáculos, como a
baixa quantidade de sessões liberadas por mês; o tempo de duração das
sessões; inexistência de profissional especializado dentro da rede
credenciada e a quantidade e qualidade dos profissionais credenciados.
Para
que o filho não ficasse desassistido, os pais buscaram atendimento de
forma particular. Ao solicitarem o reembolso de despesas à Unimed,
alegaram que a empresa não atendeu ao disposto no artigo 9 da Resolução
Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS2).
Segundo
a resolução, se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do
atendimento, na hipótese de descumprimento do disposto nos artigos 4º,
5º ou 6º, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até
30 dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as
despesas com transporte.
Em sua decisão, o juiz José Cícero da
Silva entendeu a necessidade de equipe multidisciplinar para melhorar o
desenvolvimento da criança e reforçou que “a negativa de cobertura pode
acarretar sérios danos à saúde do autor, motivo pelo qual é
imprescindível a prévia atuação do Judiciário no sentido de evitar tais
danos”, disse.
O magistrado decidiu que a empresa Unimed Seguro
Saúde viabilize o tratamento multidisciplinar conforme solicitado pelos
médicos assistentes contendo sessões com psicólogo comportamental e
fonoaudiólogo, com enfoque na análise do comportamento aplicada;
assistente terapêutico e terapia ocupacional, com integração sensorial,
seguindo carga horária também indicada pelo neuropediatra.
Além
disso, o plano de saúde também deverá custear todos os atos, materiais,
exames, serviços, consultas, sessões, e/ou medicamentos relacionados à
investigação da patologia da criança e respectivo tratamento, desde que
solicitados por médico assistente.
*Com assessoria